实验实训部临床能力培训中心实验室借用申请表

项    目

内    容

（教学、培训、考核、会议）

申请编号

（由中心统一填写）

申请单位

（学院 / 部门全称）

申请人

联系电话

申请日期

借用实验室名称

及房间号

借用起始时间

借用结束时间

使用人数

现场指导教师

（姓名及联系电话）

需使用设备/耗材

特殊需求

安全承诺

本人及使用人员承诺遵守实验室安全管理规定，不擅自更改设备用途，保持整洁，及时报告安全隐患。

       院系（部门）签章                                 申请人签字：________

                 日期：____年____月____日

临床能力培训中心初审

意见：

                                                                                              审核人：________

                 日期：____年____月____日

实验实训部

审批

意见：

                                  实验实训部（签章）            审批人：________

                 日期：____年____月____日

备注

1. 需提前 3 个工作日申请，紧急情况请提前 1 个工作日说明。
2. 未经审批擅自使用将追责。